EVALUACIÓN MÉDICA
VALIDEZ: 180 DÍAS CALENDARIO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
CI
EDAD
SEXO
LUGAR Y FECHA DEL EXAMEN
Sello
FOTO
Foto del paciente

I. ANTECEDENTES

Antecedentes relacionados con la conducción: NO REFIERE
Antecedentes personales patológicos: NO REFIERE
Hábitos:
Bebe:
Nunca
Ocasionalmente
Una o más veces por semana
Fuma:
Nunca
Ocasionalmente
Una o más veces por semana
Vacunas:
Antiamarílica:
SI
NO
Antitetánica:
SI
NO

II. EXAMEN CLÍNICO

GRUPO/FACTOR SANGUÍNEO: ORH (+) POSITIVO
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA
PRESIÓN ARTERIAL
FRECUENCIA CARDÍACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
SOMATOMETRÍA
TALLA
PESO

III. EXAMEN FÍSICO

1. EXPLORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO:
Cabeza: NORMOCEFÁLICO
Cara: SIMETRÍA MÍMICA FACIAL CONSERVADA
Cuello: SIMÉTRICO SIN ALTERACIONES
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
Examen general de ojos: NORMAL
Movimientos oculares: CONSERVADOS
Reflejo luminoso corneal: CONSERVADOS
Usa lentes:
SI
NO
Estrabismo:
SI
NO
Cirugía:
SI
NO
Campimetría: NORMAL
Colorimetría: NORMAL
Visión profunda: CONSERVADA
Dx Lámpara Hendidura: NO REQUIERE

AGUDEZA VISUAL

OJO Con lentes Sin lentes Corrección
OD
OI